В общем анкета снова пропала, по этой причине выкладываю фото и ссылку:
http://s15.radikal.ru/i189/1110/d7/23f6956806c0.jpg

P.S.(Админам): Прошу закинуть фото в самое первое сообщение, т.к. я не могу его редактировать